Что относится к микроангиопатиям при сахарном диабете

Процедуры и операции

Средняя цена

Эндокринология / Консультации в эндокринологии и диетологии	от 563 р. 761 адрес
Кардиология / Диагностика в кардиологии / ЭФИ в кардиологии	от 100 р. 992 адреса
Неврология / Консультации в неврологии	от 500 р. 857 адресов
Кардиология / Диагностика в кардиологии / УЗИ артериальных сосудов	от 300 р. 768 адресов
Кардиология / Консультации в кардиологии	от 600 р. 755 адресов
Кардиология / Диагностика в кардиологии / УЗИ сердца	от 300 р. 749 адресов
Кардиология / Диагностика в кардиологии / ЭФИ в кардиологии	от 1000 р. 639 адресов
Кардиология / Диагностика в кардиологии / УЗИ артериальных сосудов	от 500 р. 601 адрес
Кардиология / Диагностика в кардиологии / ЭФИ в кардиологии	от 800 р. 427 адресов
Неврология / Диагностика в неврологии / МРТ в неврологии	от 2000 р. 149 адресов

Источник: www.KrasotaiMedicina.ru

Причины возникновения

• необратимые состояния, связанные с резким повышением проницаемости сосудов,

• разрушение структурного вещества волокон соединительной ткани;

• гиалиновая дистрофия (разновидность белковой дистрофии с отложением белкового вещества плотной консистенции, который появляется в тканях при некоторых патологических процессах);

• тромбоз — образование внутри кровеносных сосудов сгустков крови, нарушающих процесс кровообращения;

• некроз — омертвение и гибель тканей и клеток организма.

В результате многолетних исследований представлен механизм протекания болезни. Это процесс, запущенный свободными радикалами и пероксидами, выделяющимися при повышенном против нормы сахара в крови.

Перечисленные вещества в первую очередь отравляют и разрушают эндотелий, внутренний слой стенки сосудов. Он играет огромную роль в регенерации тканей и имеет множество других жизненно важных функций.

В обычном состоянии эндотелий выделяет оксид азота. При поражении эндотелия синтез этого вещества уменьшается. Тогда в случае повышенного давления сосуды теряют способность к саморасширению, что в итоге приводит к сердечно-сосудистым заболеваниям.

Кроме того, нарушенный эндотелий теряет функцию барьера между клетками организма, токсинами, микробами и вредными веществами, попадающими в кровь.

Основные проявления болезни

Клиническая картина при заболевании зависит от локализации и степени поражения.

В результате повышенного осмотического давления, причиной которого являются повышенный сахар в крови и чрезмерное поступление воды, у больного появляются отеки в клетках тканей. Из-за нарушения белкового и жирового метаболизма ухудшается состояние сосудов, повреждаются эритроциты крови, проявляются кровоизлияния (пурпуры), возникает почечная недостаточность.

Другие разновидности болезни:

• диабетическая нефропатия — наблюдается у трети заболевших. При ней нарушаются функции почек, наступает отечность, в моче присутствует большое количество белка;
• патология сосудов, расположенных в нижних конечностях;
• поражение сосудов сетчатой оболочки глазного яблока (ангиоретинопатия).

Обратимый характер начальных изменений в сосудах при лечебном подходе предполагает совершенно иные терапевтические действия по сравнению с терапией при глубоких органических сосудистых поражениях.

На основании этого выделены три стадии ангиопатии при диабете:

1. клиническая;
2. функциональная;
3. органическая.

У больных первой стадией жалоб обычно не бывает. Не находится никаких патологий при обследовании. Однако же, по результатам биохимических анализов выявляется высокий показатель холестерина, увеличивается число капилляров пальцев стоп.

При второй стадии появляются слабовыраженные и проходящие боли в ногах при долгой ходьбе, появляются судороги, кожная температура нижних конечностей снижается на 2–3 градуса. Появляются биохимические сдвиги, прерывистость кровотока и гипертония.

На третьей стадии поражения сосудов ног выражены, в результате чего появляется хромота, боли в стопах, трофические язвы, асистолия тыльной артерии стопы. Изменения сосудов, маленькая положительная динамика под воздействием лечения становятся необратимыми. Более выражены стадии, когда проявляется диабетическая макроангиопатия.

Диагностика и лечение

Выявление сосудистых поражений с ранних стадий заболевания позволяет своевременно заметить глубокие сдвиги в обменных процессах.

Чтобы диагностировать заболевание необходимо провести как можно более полное обследование.

Кроме биохимических анализов требуются:

• УЗИ глазного дна;
• компьютерная томография;
• рентгенологические исследования;
• магнитно-резонансная томография;
• ультразвуковое исследование сосудов.

Лечение зависит от локализации патологического процесса, причин и условий, в которых возникла микроангиопатия. Чаще всего пациентам назначается медикаментозная терапия для улучшения эффективности микроциркуляции крови в тканях.

Как дополнение к ней может быть назначена физиотерапия. Одним из условий благоприятного результата при терапевтическом лечении является соблюдение рекомендованных врачом принципов питания и образа жизни.

Классической рекомендацией в данном случае является отказ в потреблении от продуктов, содержащих «быстрые углеводы» — кондитерских изделий, сладких соков и напитков, макаронных изделии, выпечки и некоторых видов овощей и фруктов. Может ограничиваться и содержание соли в пище.

Жизненно важным для пациентов становится расставание с такой привычкой, как курение. Находящиеся в табачном дыму смолы и различные соединения способствуют сужению сосудов и их некрозу.

В числе рекомендаций, способствующих лучшему терапевтическому эффекту, может быть и следование правильному режиму дня и распределению физических нагрузок.

Профилактика осложнений при заболевании

Тяжелые последствия заболевания можно отсрочить надолго, если не навсегда. Для этого достаточно применять профилактические меры, сделать контроль за состоянием своего здоровья постоянным.

Рекомендации врача должны стать строгой установкой в каждодневном режиме и образе жизни:

• Нужно жестко придерживаться рекомендованной диеты;

• Не пропускать приемов прописанных лекарственных препаратов;

• Вести активный образ жизни, следуя предписанным нагрузкам;

• Обязательно держать в норме вес тела;

• При повышении обычной плотности крови пройти терапевтический курс для ее разжижения;

• Регулярно проверять кровь на количество в ней холестерина;

• Заботиться о состоянии печени, которая синтезирует глюкозу и контролирует количество холестерина.

При соблюдении этих правил можно остановить развитие тяжелого недуга и предотвратить дальнейшие тяжелые последствия.

Источник: sosude.ru

    Патогенетические механизмы развития  осложнений СД

Оксидативный стресс (ОС) также является важным механизмом формирования диабетических сосудистых осложнений. Гипергликемия сопровождается повышением скорости аутоокисления глюкозы с последующим увеличением свободных радикалов и развитием ОС. К метаболическому стрессу также приводит повышенное образование реактивных оксидантов, образующихся в результате аутоокисления жирных кислот в триглицеридах, фосфолипидах и эфирах холестерина [3, 8]. При этом хроническая гипергликемия снижает активность факторов антиоксидантной системы (каталазы, супероксиддисмутазы, глутатионпероксидазы). ОС и, как следствие, интенсивное перекисное окисление липидов, оказывают цитотоксическое действие, что проявляется повреждением мембран эритроцитов, лизосом; нарушается структура мембран клеток, вплоть до их разрыва; ингибируется активность цитохромоксидазы. Повреждающее действие ОС заключается также в нарушении реологических свойств крови с развитием гемостаза и тромбоза [7, 8].     Рассматривая механизмы сосудистых осложнений, нельзя не отметить состояние эндотелия у больных СД. Нормально функционирующий эндотелий отличает непрерывная базальная выработка оксида азота (NO). Биологические эффекты NO включают торможение пролиферации и миграции гладкомышечных клеток сосудов (ГМК), синтез ими коллагена, уменьшение адгезии лейкоцитов к эндотелию сосудов, торможение трансэндотелиальной миграции моноцитов, агрегации и адгезии тромбоцитов, а также антиоксидантное действие [9]. Дисбаланс между факторами, обеспечивающими нормальное функционирование эндотелия, представляет дисфункцию эндотелия, которая характерна для больных СД. Гипергликемия ингибирует продукцию NO эндотелиальными и ГМК сосудов, блокируя работу NO-синтазы и активируя генерацию активных форм кислорода. Кроме того, гипергликемия сопровождается нарушениями функционирования системы гемостаза и дисбалансом регуляторной системы, контролирующей ангиогенез (рис. 1).

    Микрососудистые осложнения сахарного диабета

    Диабетические микроангиопатии имеют специфическую клинико-морфологическую картину и развиваются только при СД. Наибольшего внимания среди сосудистых осложнений заслуживают диабетическая нефропатия и ретинопатия (ДР) [4]. При небольшой длительности СД 2-го типа уже 35% больных имеют непролиферативную ДР, 14% — препролиферативную, 28% — ДН на стадии микроальбуминурии, 55% — клинические стадии диабетической нейропатии [10]. При длительности заболевания более 10 лет 60% больных имеют ДР, 48% — ДН [11].

     Диабетическая нефропатия

    Диабетическая ретинопатия

    Роль добезилата кальция в терапии осложнений СД

    При ДР, как и при других осложнениях СД, первоочередное значение придается достижению целевого гликемического контроля, поскольку cуществует сильная связь между уровнем HbA1c в крови и риском развития ретинопатии [23, 28]. Вместе с тем одним из терапевтических подходов является применение ангиопротекторов, благоприятно влияющих на микроциркуляцию, функциональное состояние эндотелия и базальной мембраны сосудистой стенки и препятствующих развитию структурных изменений сосудистой стенки. К настоящему времени накоплена определенная доказательная база по применению синтетического ангиопротектора — добезилата кальция (ДК) Докси-Хема (Сербия) при различных заболеваниях, сопровождающихся нарушением сосудистой проницаемости и микроциркуляции, в т. ч. при диабетических микроангиопатиях. ДК зарекомендовал себя как препарат, улучшающий прогноз при ДР и ДН [25, 26, 29, 30].     Основное действие ДК реализуется на уровне системы микроциркуляции (рис. 2). Ангиопротективное действие ДК обусловлено целым комплексом фармакологических эффектов в отношении патофизиологических процессов при микроангиопатиях, в числе которых антиоксидантные, противовоспалительные свойства, улучшение эндотелий- зависимой вазодилатации, реологии крови и др. [31, 32].     У больных СД значительно снижена продукция NO, а дисфункция эндотелия носит генерализованный характер [9], что является одним из ранних маркеров развития сосудистых нарушений. В этом плане важным свойством ДК является его способность повышать активность NO-синтазы, тем самым увеличивая синтез NO и улучшая эндотелий-зависимую вазодилатацию [33, 34]. Применение ДК сопровождается снижением уровня эндотелина-1, что связано с уменьшением тромбоксана А2, снижением уровня свободных радикалов и вязкости крови [33, 34]. Интерес представляет исследование J. Dong, в котором оценивалась эффективность ДК и ингибитора АПФ [35]. Пациенты были случайным образом распределены по трем группам (плацебо, ДК и периндоприл). В обеих группах лечения наблюдалось сравнимое снижение альбуминурии. Однако оценка динамики маркеров эндотелиальной дисфункции, таких как эндотелин-1 и NO, выявила явное преимущество ДК по сравнению с ингибитором АПФ.     Другими важными эффектами ДК, направленными на патогенетические механизмы сосудистых осложнений, являются ингибирование NF-kB и p38 митоген-активируемой протеинкиназы (p38 MAPK), уменьшение экспрессии молекул межклеточной адгезии-1 (ICAM-1) и адгезии сосудистого эндотелия-1 (VCAM-1), а также уменьшение содержания C-реактивного белка [33–36]. Стоит отметить дозозависимый антиангиогенный эффект ДК. Препарат ингибирует как сосудистый эндотелиальный фактор роста, вызывающий эндотелиальную пролиферацию и повышение сосудистой проницаемости, так и фактор роста фибробластов [32, 37].     Большой интерес представляет применение ДК и с позиции воздействия на систему тромбоцитарно-коагуляционного гемостаза. Повышенная вязкость крови обусловливает ее стаз (особенно в капиллярах и посткапиллярных венулах), которые поражаются уже на ранних стадиях диабетических микроангиопатий. Препарат способствует уменьшению агрегации тромбоцитов, снижает уровень фибриногена, тем самым улучшая реологию крови [33, 37, 38]. В частности, в исследовании С.А. Коротких и соавт. [39] было показано, что у пациентов с препролиферативной и непролиферативной ДР включение в комплексную терапию ДК способствовало увеличению остроты зрения, уменьшению извитости сосудов и калибра вен, значительному уменьшению количества и величины мягких экссудатов, сокращению количества микроаневризм.     Расширению представлений о механизмах действия ДК способствовали и результаты исследования X. Zhang et al. [40], изучавших эффективность ДК при использовании у пациентов с СД 2 и ДН (n=121). К концу периода наблюдения (12 нед.) было отмечено достоверное снижение скорости экскреции альбумина с мочой. С целью оценки безопасности клинического применения ДК был выполнен анализ данных литературы, опубликованных с 1970 по 2003 г., с фокусом на оценку профиля безопасности препарата. В результате был сделан вывод, что риск побочных явлений, связанных с применением ДК в дозе 500–1500 мг/сут, является низким [41].

    Заключение

    Таким образом, добезилат кальция (Докси-Хем) продемонстрировал эффективность в отношении патогенетических механизмов, ведущих к развитию и прогрессированию диабетических микрососудистых осложнений [42]. Данный представитель группы ангиопротекторов может эффективно применяться как для профилактики, так и для комплексной терапии СД на ранних стадиях ДР и ДН с целью предупреждения дальнейшего развития проявлений заболевания и регресса уже имеющихся изменений, что помогает улучшить качество и прогноз жизни пациентов. Бесспорным преимуществом ДК является хороший профиль его переносимости и безопасности.

Сведения об авторах: Бирюкова Елена Валерьевна — д.м.н., профессор ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России. 127473, Российская Федерация, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Шинкин Михаил Викторович — эндокринолог ГБУЗ МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ. 111123, г. Москва, шоссе Энтузиастов, д. 86. Контактная информация: Бирюкова Елена Валерьевна, e-mail: [email protected]. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 19.04.2018. About the authors: Elena V. Birukova — MD, PhD, professor in A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry. 20, build. 1, Delegatskaya str., Moscow, 127473, Russian Federation. Mikhail V. Shinkin — endocrinologist in the Loginov Moscow Clinical Scientific Center. 86, Shosse Entuziastov, Moscow, 111123, Russian Federation. Contact information: Elena V. Birukova, e-mail: [email protected]. Financial Disclosure: no author has a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 19.04.2018.

Источник: www.rmj.ru

Как происходит поражение сосудов

По крупным артериям и мелким сосудам у диабетиков в больших количествах проходит глюкоза. При длительном заболевании сахарным диабетом, стенки сосудов начинают постепенно деформироваться. В одних местах они становятся тонкими, в других наоборот утолщаются. Кровоснабжение на этих участках нарушается, и ткани начинают ощущать нехватку кислорода. Возникает кислородное голодание (гипоксия), которое оказывает губительное действие на окружающие органы.

При возникновении микроангиопатии в организме происходят следующие процессы:

• Стенки сосудов подвергаются изменениям;
• Свертываемость крови нарушается, она становится более вязкой;
• Замедляется скорость передвижения крови по сосудам. Из-за повышенной плотности и усиления подвижности тромбоцитов, кровь не может двигаться по капиллярам с прежней скоростью. Стенки сосудов вырабатывают специальный смазочный материал, который не позволяет крови прилипать к внутренней части вен и артерий. При нарушении процесса выработки смазочного материала, возникают микротромбы, которые опасны для человека.

Подобные изменения в сосудистой системе приводят к многочисленным болезням. В первую очередь поражается сетчатка глаза, почки, кожные покровы, нервная система. Заболевание начинает свое распространение с нижних конечностей, ведь они подвергаются самой большой нагрузке, и постепенно поднимается вверх.

Виды микроангиопатии

В зависимости от размеров пораженных сосудов и степени распространения заболевания, выделяют следующие виды микроангиопатии при сахарном диабете:

• Нулевой уровень. Кожные покровы в этом случае не поражаются, пациент ни на что не жалуется, но при более детальном осмотре лечащий врач замечает небольшие изменения на кожных капиллярах;
• Первый уровень. Ноги становятся бледного цвета и холодными на ощупь. На кожных покровах наблюдаются небольшие язвочки, которые не имеют воспаленного вида и не доставляют пациенту никаких неудобств;
• Второй уровень. Образовавшиеся язвы начинают беспокоить больного и углубляются в покровы кожи. Иногда они затрагивают сухожилия и доходят до костей;
• Третий уровень. Ситуация только усугубляется. Края очагов поражения начинают отмирать, возможно появление воспалительного и гнойного процессов;
• Четвертый уровень. Поражение тканей выходит за пределы язвочек. Некроз распространяется на стопу или пальцы.
• Пятый уровень. Развивается гангрена стопы. Чтобы избежать развития гангрены по всему телу, принимается решение об ампутации стопы или ее части.

Диабетическая микроангиопатия в своем развитии проходит несколько стадий:

• Больной по утрам чувствует некую скованность ног, пальцы иногда немеют. Ногти утолщаются, ноги мерзнут даже в теплой обуви. Во время ходьбы на большие расстояния, уже после первого километра возникает перемежающая хромота.
• У пациента немеют не только пальцы, но и стопа. Ногам холодно даже летом. Хромота возникает уже после полукилометра.
• На третьей стадии у диабетика сильно потеют ноги, и уже после 100 метров перемежающая хромота начинает беспокоить;
• Больной жалуется на постоянные болевые ощущения нижних конечностей, появляются судороги. В лежачем положении ноги бледного цвета, а при длительной ходьбе пальцы ног синеют.
• К постоянной боли присоединяется отечность ног. Кожа сухая и начинает шелушиться. На появившихся язвах заметны отмирающие края кожи.
• Стопа и пальцы теряют чувствительность. В организме начинается воспалительный процесс, сопровождающийся высокой температурой тела.

Диагностика

Для постановки точного диагноза и назначения подходящего лечения одних только жалоб пациента недостаточно. Чтобы собрать полный анамнез, лечащий врач назначает следующие виды лабораторных и инструментальных исследований:

• Лабораторная диагностика. Общий анализ крови и мочи покажет уровень содержания глюкозы, насколько он завышен.
• Исследование с помощью высокоточного оборудования. Больному проводится обследование на аппарате УЗИ с применением допплеровского цветного сканирования, которое позволит увидеть кровоснабжение по сосудам и капиллярам. Также измеряется давление на стопу и подколенной артерии. В последнее время стал использоваться новый вид диагностики – компьютерная видеокапилляроскопия.

Лечение

Для успешного лечения микроангиопатии, прежде всего, необходимо соблюдать все предписания врача. Самолечение или прекращение принимаемых препаратов при первых признаках улучшения могут привести к непоправимым последствиям.

• В первую очередь, больному необходимо отказаться от вредных привычек, постоянно заниматься спортом с применением небольших нагрузок, полностью пересмотреть рацион питания. При повышенной массе тела организовать свой образ жизни таким образом, чтобы происходило постепенное похудение.
• При лечении любых осложнений сахарного диабета, самым важным первоначальным этапом считается нормализация глюкозы в крови. Если уровень сильно отклоняется от нормы, эффективность лечения снижается к нулю. Не стоит забывать о специальной диете – полностью исключить продукты, содержащие легкоусвояемые углеводы.

Для лечения заболевания применяются следующие препараты:

• Лекарственные средства, оказывающие метаболическое действие. К ним относятся милдронат, тиатриазолин и другие. При приеме данных препаратов происходит окисление жирных кислот, вследствие чего в миокарде улучшается процесс глюкозного окисления.
• Гепарин, ацетилсалициловая кислота, вазапростан все эти лекарства разжижают кровь. Слишком густая кровь опасна закупориванием сосудов и образованием микротромбов.
• Чтобы избежать возникновения инфаркта или инсульта, необходимо постоянно контролировать артериальное давление. Идеальными показателями считаются 130 на 85 мм рт. ст. Поэтому, при скачках давления нужно принимать препараты, нормализующие этот показатель.
• Если при лечении, у больного не проходят на ногах язвы, воспаление, гнойное поражение отдельных участков кожи, необходима ампутация конечности. Промедление с операцией может стоить жизни пациенту.
• Диабетическая микроангиопатия, являясь осложнением сахарного диабета, требует постоянного контроля и профилактических мер. Медикаментозное лечение успешно совмещается с физиопроцедурами, магнитотерапией, лазером и иглорефлексотерапией. При таком подходе стенки сосудов становятся более эластичными, снижается риск образования тромбов.

При своевременном и грамотном лечении риск получить гангрену стопы снижается в несколько раз.

Профилактика

У людей с сахарным диабетом любого типа, микроангиопатия является неизбежным процессом, который обычно возникает у диабетиков после продолжительной болезни. Поэтому так важно знать все профилактические меры для предупреждения начала ангиопатии или методы лечения для уже начавшегося процесса.

• Чтобы сахарный диабет не дал серьезных осложнений, нужно четко придерживаться всех предписаний врача: в зависимости от вида диабета использовать инсулинотерапию или принимать лекарства, снижающие уровень глюкозы в крови.
• Ожирение при диабете второго типа носит угрожающий характер для всего организма, поэтому необходимо соблюдать диету и заниматься несложными физическими упражнениями.
• Не стоит забывать про контроль уровня холестерина в крови — именно его повышение негативно сказывается на состоянии сосудистой системы.
• При начинающемся процессе поражения сосудов нижних конечностей рекомендуется небыстрый бег, езда на велосипеде, плаванье.

Диабетическая микроангиопатия является одним из серьезных осложнений сахарного диабета. При этом заболевании страдают сосуды и капилляры, при повреждении которых могут образоваться микротромбы. При несвоевременном лечении, у больных ангиопатией в первую очередь страдают нижние конечности, на которых появляются глубокие язвы. Отмирание клеток вокруг пораженных участков могут вызвать гангрену, которая лечится только посредством ампутации.

Источник: GormonOff.com

Глава 5 ДИАБЕТИЧЕСКИЕ АНГИОПАТИИ

Наиболее распространенные осложнения сахарного диабета—сосудистые нарушения, получившие название диабетические ангиопатии. Это понятие включает в себя поражения мелких сосудов: капилляров, венул и артериол (диабетическая микроангиопатия) и крупных артерий (диабе­тическая макроангиопатия). Диабетические ангиоптии оста­ются основными причинами инвалидизации больных диабе­том и в большинстве случаев определяют прогноз.

Диабетические ангиопатии классифицируют в соответст­вии с клиническими проявлениями и локализацией.

I. Диабетические макроангиопатии:

а) хроническая ишемическая болезнь сердца (все клинические формы);

б) нарушения мозгового кровообращения (апоплексические и ишемиче-ские, а также хроническая недостаточность мозгового кровообращения):

в) облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей и облитерирующие сосудистые поражения других локализаций.

II. Диабетические микроангиопатии:

а) диабетическая ретинопатия;

б) диабетическая ангионефропатия.

К другим локализациям диабетических микроангиопатии можно отнести микроангиопатии нижних конечностей, от­дельных внутренних органов (например, желудка и двенад- . цатиперстной кишки). Однако они встречаются реже и имеют гораздо меньшее клиническое значение.

Несмотря на интенсивные исследования, проведенные в последние годы, патогенез диабетических ангиопатии остается недостаточно установленным. Это определяется прежде всего тем, что до конца не изучены этиология и патогенез сахарного диабета, осложнениями которого являются диабетические ангиопатии.

Диабетические макроангиопатии по своему происхожде­нию являются атеросклеротическими. Основные факторы риска по этим поражениям одинаковы как у больных диабетом, так и у населения в целом. Однако атероскле­роз у больных сахарным диабетом протекает более тяжело, имеет большую распространенность и начинается раньше. При диабетических ангиопатиях в патологический про­цесс вовлекаются мелкие артерии. Поражения крупных сосудов во многом зависят от характера нарушений обмена веществ у больных сахарным диабетом. Нарушение угле­водного обмена, характерное для сахарного диабета, спо-

71

собствует развитию ИБС и утяжеляет ее; ИБС встречается в 2—3 раза чаще у больных диабетом. Высокая распро­страненность ИБС в свою очередь ассоциируется с высокой частотой сахарного диабета, а гипергликемия является одним из наиболее значимых факторов риска по ИБС. Существен­но содержание инсулина в крови больных сахарным диабе­том и в популяции в целом. Показано, что в популя­циях с более высокой инсулинемией распространенность ИБС достоверно выше, чем при низких показателях. В ряде экспериментальных работ установлено влияние уровня инсулинемии на синтез атерогенных классов липопротеидов в мышечных и эндотелиальных клетках артерий, фибро-бластах. В этом направлении большой интерес представляет изучение дислипопротеидемий (ДЛП) и их связи с уровнем гликемии и базальной инсулинемии. Исследования, проведен­ные ИЭЭиХГ АМН СССР совместно с Институтом профилак­тической кардиологии ВКНЦ АМН СССР на репрезентативной популяции, показали, что ключевым моментом взаимосвязи ИБС и сахарного диабета является влияние избыточной секре­ции инсулина на развитие ДЛП как основного патогене­тического звена атеросклероза и его клинических прояв­лений, в частности ИБС. Эти исследования позволили установить высокодостоверную связь распространенности ДЛП с базальной инсулинемией, а также ассоциацию гипер-инсулинемии с типами ДЛП, наиболее неблагоприятными в отношении развития ИБС [Сунцов Ю. И., 1984]. Макро-ангиопатия более характерна для ИНСД. Нередко началу диабета предшествуют поражения крупных сосудов. По-видимому, это определяется факторами риска, способствую­щими развитию сосудистых поражений задолго до установ­ления клинического диагноза сахарного диабета, в частности базальной гиперинсулинемии, встречающейся у таких боль­ных значительно чаще. Существенными факторами в разви­тии поражений крупных сосудов у больных сахарным диабетом, как уже отмечалось, являются артериальная гипер-тензия и избыточная масса тела. Наряду с ними опреде­ленное значение имеют местные, внутрисосудистые факторы. Нарушения обмена веществ способствуют повышению вяз­кости крови. Изменения в составе белков и липидов плаз­мы крови, нарушения осмолярности крови у больных диабе­том наблюдаются значительно чаще. Одновременно чаще изменяются агрегация тромбоцитов и эритроцитов. Соче­тание таких нарушений приводит к выраженным внутри-сосудистым изменениям, способствующим развитию присте-ночных тромбов, нарушениям гемодинамики и в конеч-

72

ном счете — органическим поражениям. Как указывает А. С. Ефимов «сахарный диабет—это жизненная модель атеросклероза». Это утверждение имеет достаточно осно­ваний.

Определенное место в патогенезе диабетических макро-ангиопатий занимает поражение vasa vasorum как специ­фическое для сахарного диабета; это типичная микро-ангиопатия.

Нельзя рассматривать диабетические макроангиопатии лишь как атеросклероз. Между более специфичными для сахарного диабета микрососудистыми поражениями — микро-ангиопатиями и поражениями крупных сосудов — макро-ангиопатиями, по-видимому, существуют не только патоге­нетические, но и клинические взаимосвязи. Это было пока­зано в Многонациональном исследовании ВОЗ «Сосудистые нарушения у больных сахарным диабетом». Инфаркт мио­карда и коронарные нарушения ЭКГ встречаются чаще при микроангиопатиях.

Рассматривая корреляции макроангиопатии Franke (1973) указывает на их связь с возрастом (чаще после 40 лет), избыточной массой тела, декомпенсацией сахарного диабета, жировой инфильтрацией печени и, что особенно интерес­но, микроангиопатиями и нейропатиями.

ИЭЭиХГ АМН СССР проведено электрофизиологическое обследование больных сахарным диабетом [Гайдина Г. А., Бахенко С. П., 1978], в котором показаны корреляции между нарушениями скорости проведения по чувствительным и двигательным нервам, а также нарушениями центральных (спинномозговых) механизмов и сосудистыми поражениями. Мы придаем нарушениям нервной регуляции сосудов боль­шое значение в развитии диабетических ангиопатий, исхо­дя из концепции о роли денервации периферических тканей в развитии патологического процесса [Лаврентьев Б. И., Григорьева Т. А., 1950—1960]. Это согласуется с клиниче­скими исследованиями, показавшими раннее развитие нейро-патий у больных сахарным диабетом.

Клинические проявления атеросклеротических поражений сосудов у больных сахарным диабетом возникают раньше, бывают тяжелее и имеют более значительные ослож­нения.

Наиболее частой причиной, непосредственно приводящей к смерти больных сахарным диабетом, является инфаркт миокарда (37,8%). У больных диабетом чаще наступает «внезапная смерть» в результате острой коронарной недо­статочности. Отмечается также повышенный риск по

73

инфаркту миокарда у молодых женщин, больных сахарным диабетом, чего не наблюдается у лиц, не страдающих сахарным диабетом. У больных диабетом чаще встречаются «немые», безболевые инфаркты с большой зоной некроза. С этим положением согласны не все авторы, но такие наблюдения имеются. У больных диабетом чаще наблюда­ются постинфарктные осложнения (повторный инфаркт, постинфарктный перикардит, тромбоэмболии и др.). Это необходимо учитывать в лечении и реабилитации боль­ных сахарным диабетом. Сердечная недостаточность ста­ла непосредственной причиной смерти больных сахарным диабетом в 22,1% случаев. Чаще она явилась следствием постинфарктного атеросклероза.

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конеч­ностей—второе по клинической значимости проявление диабетических макроангиопатий. У больных диабетом он наблюдается значительно раньше (с 20 лет), чем у не страдающих сахарным диабетом. Как непосредственная при­чина смерти он отмечен нами у 9,9% больных, но многие авторы считают, что его частота значительно выше. К наиболее ранним клиническим проявлениям облитерирую-щего атеросклероза артерий нижних конечностей относится «перемежающаяся хромота» — боли в голени при ходьбе. Она заставляет больного останавливаться или хромать. При прогрессировании боль становится постоянной, наблюдается постепенное, а иногда и быстрое развитие трофических нарушений, зависящее от локализации и выраженности про­цесса. Если облитерация высокая (в системе подколенной артерии и выше), то изменения при отсутствии коллатераль­ного кровообращения могут прогрессировать быстро и выра­жаются атрофией мышц (что просто измерить сантиметро­вой лентой), кожи, различными трофическими расстройства­ми, плохим заживлением ран, даже небольших. Конечность становится холодной и синюшной. Боль возникает не толь­ко при ходьбе, но и в покое, хотя в отличие от боли при диабетической нейропатии она чаще наблюдается в процессе нагрузок.

Диабетическая стопа возникает значительно чаще, чем поражения голени. Это определяется многими причинами, среди которых постоянные травмы и инфекции имеют немаловажное значение. Кроме того, кровоснабжение стопы нарушается чаще и поражение прогрессирует быстрее. В настоящее время ампутации стопы у больных диабе­том составляют более половины всех нетравматических ампутаций. В патогенезе диабетической стопы большое

74

значение имеет нейропатия, но что указывалось выше. Снижение чувствительности вплоть до полного ее отсут­ствия не дает возможности больному вовремя заметить травму, которая может стать воротами инфекции. Часто неудобная обувь, гиперкератоз в результате трофических нарушений, несоблюдение правил гигиены непосредственно приводят к гангрене. Однако перечисленные факторы нельзя рассматривать изолированно- Роль врача и больного в про­филактике гангрены стопы велика. Важными факторами риска развития и прогрессирования облитерирующих пора­жений сосудов нижних конечностей у больных сахарным диабетом являются курение и артериальная гипертензия.

Необходимо дифференцировать нарушения, связанные с так называемыми «нейропатической» и «ишемической» сто­пой. Нейропатическая стопа имеет 3 главных осложнения:

нейропатические язвы, развитие остеоартропатии (сустав Шарко) и нейропатический отек стопы.

Нейропатическая язва развивается в точках максималь­ного приложения веса и нередко связана с так назы­ваемой плоской стопой или другими врожденными или индивидуальными особенностями. В областях, несущих наи­большие нагрузки, наблюдается повышенное образование кератина, приводящее к омозолелости. Больные обычно не подозревают об этом, и повторные механические напря­жения при ходьбе, особенно в неудобной обуви, приводят к воспалительному аутолизу и гематомам. Накопление в этих местах серозной жидкости обусловливает разрьш гиперкератизированной ткани. Бактериальная инфекция на этой стадии вызывает образование язв, нередко гнойных. Инфекционный процесс может поражать глубокие ткани вплоть до сухожилий и костей.

Наиболее часто нейропатической язве сопутствует аэроб­ная инфекция—золотистый стрептококк и стафилококк. Эти микроорганизмы действуют синергически со стрепто­кокком, продуцирующим гиалуронидазу. Последняя способ­ствует распространению стафилококковых некротизирующих токсинов, вызывающих тромбозы в сосудах с последующим развитием некроза и гангрены. В глубоких тканях эти микроорганизмы могут действовать совместно с анаэробны­ми микроорганизмами, такими как Bacteroides, что приводит к более выраженным поражениям глубоких тканей и газо­вой гангрене.

Нейропатическая остеоартропатия (сустав Шарко) — срав­нительно редкое осложнение диабета. Наибольшее число случаев, описанных в отечественной литературе, принадле-

75

жит клинике ИЭЭиХГ АМН СССР [Мазовецкий А. Г. и др., 1972]. Начальные клинические проявления диабе­тической остеоартропатии — покраснение и отек стопы (лока­лизация остеоартропатии может быть и другой), иногда с болезненностью. Рентгенологическое исследование не выявляет каких-либо изменений костей на этой стадии. Остеоартропатии предшествуют нейропатия, иногда неболь­шие травмы, декомпенсация сахарного диабета. В дальней­шем возникают переломы костей стопы, явления остеолиза, фрагментации наряду с репаративным процессами. Типич­на дезорганизация суставов стопы, которую английские авторы сравнивают с «мешком, наполненным костями». Костные поражения обычно развиваются в течение не­скольких месяцев после первых симптомов. Стопа становит­ся плоской, отмечаются патологические движения суставов. Больные не испытывают боли, что объясняется нарушениями чувствительной иннервации. Изменения при диабетической остеоартропатии аналогичны изменениям при перерезках или ранениях нервных стволов, несущих чувствительные нервные волокна, т. е. при деафферентации [Григорьева Т. А., 1969]. Вместе с тем необходимо отметить, что они возни­кают на фоне диабетических микро- и макроангиопатий и сосудистый компонент имеет большое значение в их патогенезе.

Наиболее часто поражения локализуются в плюсневых и предплюсневых суставах. В дифференциально-диагности­ческом отношении большое значение имеют односторон­ность поражения, репаративные процессы в костях на рентгенограммах. Иногда диабегическая остеоартропатия сочетается с изъязвлением стопы. К диабетической остео-артропии, обычно хронической, может присоединиться воспа­ление, что делает прогноз более тяжелым.

Нейропатический отек — чрезвычайно редкое, осложнение нейропатии. Его причины мало изучены. Вероятно, он связан с нарушением вазомоторных функций, в частности артериовенозного шунтирования. Стопа и голень при нейро-патическом отеке не изменяют окраски, обычно холодные, безболезненные. На отечной ткани могут оставаться следы сдавления, но отек может быть и твердым. Прогноз нейропатического отека остается неясным.

Ишемическая стопа связана с облитерирующим атеро­склерозом. В дополнение к сказанному выше обычно пора­жения сосудов многосегментарные, обычно двусторонние. Может наблюдаться облитерация подколенной, большебер-цовой артерий и артерий стопы.

76

Нейропатическая и ишемическая стопа часто сочета­ются.

Атеросклероз мозговых артерий у больных сахарным диабетом рано начинается и быстро прогрессирует. Чаще наблюдается его ишемическая форма или сочетание апо­плексической и ишемической форм. Нередко облитерирую-щий атеросклероз наблюдается в системе сонных артерий, что вызывает определенные диагностические трудности. В этом случае ультразвуковое исследование сонных арте­рий так же, как реовазография в случаях поражения сосудов нижних конечностей, позволяет определить характер и лока­лизацию поражения.

Диабетические микроангиопатии. Пусковыми моментами их патогенеза являются нарушения углеводного обмена. Большое значение при этом имеет цикл полиолов, катали­зируемый альдоредуктазой и сорбитдегидрогеназой. В этом цикле происходит образование сорбита из глюкозы и фруктозы из сорбита. Их накопление в повышенных кон­центрациях повреждает клетки. Механизм повреждения связан с повышением осмотического давления, приводящим к поступлению в клетку воды и развитию ее отека. Одно­временно происходят электролитные нарушения: накопле­ние в клетках натрия и потеря калия. Активный тран­спорт аминокислот в клетку задерживается, происходят биоэнергетические нарушения, связанные с образованием, накоплением и использованием макроэргических соединений. Это приводит к функциональным и органическим пораже­ниям клеток. Активация цикла полиолов у больных диабе­том находит наиболее яркое выражение в развитии диабети­ческой катаракты и нейропатии, однако, как показали исследования последних лет, его нарушения в одинаковой степени важны и в патогенезе диабетических микроанги­опатии.

Другим важным патогенетическим фактором диабетиче­ских микроангиопатии является нарушенный обмен глико-аминов, определяющих функциональную и структурную целостность базальной мембраны сосудов.

Одним из наиболее специфических проявлений диабети­ческой микроангиопатии служит утолщение базальной мембраны. Биосинтез компонентов базальной мембраны гене­тически детерминирован. В рибосомах клеток эндотелия и перицитов синтезируются полипетидные цепи, изменяю­щиеся под влиянием фермента гидроксилазы. При этом лизин и пролин превращаются в гидроксилин и гидро-ксипролин, затем под влиянием галактозил-трансферазы

77

молекула галактозы присоединяется к остатку гидроксили-зина. В дальнейшем с участием гликозилтрансферазы мо­лекула глюкозы переходит в гликопротеин базальнои мем­браны с высоким числом дисахаридных единиц в гидро-ксилизиновой связи. Эта реакция заканчивается образованием растворимых единиц, которые связываясь между собой, образуют структуру базальнои мембраны. Базальная мембра­на сосудов во многом определяет их функциональное и структурное состояние. Это выражается прежде всего про­цессами селективной фильтрации и поддерживающей функ­цией. Она дает положительную ШИК-реакцию, тем самым обнаруживая свою гликопротеиновую природу. Показано на­личие в базальнои мембране белков, близких по структуре и свойствам к коллагену, но отличающихся от классиче­ского коллагена сухожилий отсутствием фибриллярного строения. Имеются сообщения о том, что коллагеновая ткань базальнои мембраны у больных диабетом подверга­ется более раннему старению с изменением структуры. Утолщение базальнои мембраны по времени соответствует возникновению метаболических нарушений у больных диабе­том и прогрессируют с длительностью сахарного диабета. Обмен веществ в базальнои мембране осуществляется мед­ленно.

Имеются сведения о том, что недостаточность инсулина приводит к снижению активности гликозилтрансферазы в эксперименте, а инсулинотерапия восстанавливает эту актив­ность. При выраженных изменениях в базальнои мембране инсулинотерапия не приводит к полной ее нормализации. Этим, очевидно, объясняется малая эффективность лечеб­ных мероприятий в терапии сахарного диабета.

В последние годы определенное значение в патогенезе сосудистых поражений у больных диабетом придается глико-зилированным белкам. Они обладают антигенной актив­ностью, в частности, по отношению к стенке сосуда.

Необходимо отметить участие иммунных процессов в патогенезе диабетических микроангиопатий. Так, Д. Андреа-ни (1982) отметил высокое содержание иммунных комплексов в крови у больных с начальными стадиями диабетической ретинопатии. Он полагает, что иммунные механизмы лежат в основе так называемой злокачественной микроангиопатий. Допускается возможность снижения клиренса иммунных комплексов у больных сахарным диабетом, в связи с чем они накапливаются в крови и влияют на различные физиологические процессы, например увеличивая агрегацию тромбоцитов. Необходимо также отметить, что лечение

78

Время, минуты

Рис. 11. Хроматограмма гликозилированного гемоглобина больного ИЗСД. На оси абсцисс обозначено время хроматографии в минутах, на оси ординат — величина измерения Е в процентах. 1 — пик гемоглобина А;д^.д (НЬА^.д); 2 (штри­ховка) — пик гликозилированного гемоглобина (НЬА^ ); 3 — пик гемоглобина Ао(НЬАо).

ИЗСД препаратами гетерогенных инсулинов приводит к образованию иммунных комплексов, влияющих на различ­ные типы лимфоцитов. Выяснение роли иммунных механиз­мов диабетических ангиопатий не закончено.

В патогенезе диабетических микроангиопатий имеют значение и внутрисосудистые факторы. Среди них особое место занимает гликозилированный гемоглобин. Он образу­ется путем связывания остатков глюкозы с N-концевым валином В-цепи гемоглобина А (НЬА). Это связывание (по типу связи Шиффа) продолжается в течение всей жизни эритроцита (120 дней). Скорость его зависит от концентра­ции глюкозы в крови. Гликозилирование происходит пост-рибосомально. Фракция гликозилированного гемоглобина обозначается как HbAic. У здоровых в зависимости от метода определения она составляет 4—6% общего содер­жания гемоглобина и относится к так назьшаемым минор­ным фракциям. У больных диабетом она повышается в 2—3 раза, что зависит от степени декомпенсации этого заболевания. На рис. 11 представлена Хроматограмма глико­зилированного гемоглобина больного сахарным диабетом. Клинические наблюдения показали, что содержание HbAic в

79

Таблица 6. Содержание минорных фракций гемоглобина у здоровых и больных сахарным диабетом (в процентах)

/> /> />

Фракция гемоглобина	Здоровые	Больные сахарным диабетом
НЬА	90
А1а	1,6	2,3-3,5
А1Ь	0,8	2-3
Ale	3-6	6-22

эритроцитах является интегрированным показателем компен­сации сахарного диабета в предшествовавшие 2—3 мес;

его широко используют в настоящее время. В табл. 6 представлены данные о содержании минорных фракций гемоглобина у здоровых людей, полученные в ИЭЭиХГ АМН СССР [Завадский П. С., 1985].

Подобно карбоксигемоглобину гликозилированный гемо­глобин имеет повышенное сродство к кислороду, умень­шая его транспорт к тканям и вызывая их гипоксию. Организм отвечает на это повышением содержания 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах и ускорением доставки кислорода к тканям. Однако эти механизмы не могут при декомпенсации сахарного диабета обеспечить достаточную оксигенацию тканей и гипоксия становится хронической. Она сопровождается изменениями микроциркуляции: расши­рением венозной части капилляра, увеличением его прони­цаемости. Нарушения микроциркуляции усиливаются в ре­зультате увеличения вязкости крови и усиления агрегации эритроцитов с развитием сладж-феноменов. Развиваются мешотчатые расширения стенки капилляров (подобно микро­аневризмам сосудов сетчатки), нарушения кровотока в капиллярах, пристеночные тромбы, повышается проницае­мость капилляров с образованием перикапиллярного отека. При этом также изменяется тонус сосудов. Эти феномены наблюдаются особенно хорошо при флюоресцентной анги­ографии сетчатки, микроскопии бульбарной конъюктивы.

Новые методы исследования нарушений микроциркуля­ции, в частности фотон-корреляционная спектроскопия [Мазовецкий А. Г. и др., 1984], позволили верифицировать функциональную стадию диабетической микроангиопатии и нарушения микроциркуляции уже при нарушенной толерант­ности к глюкозе, т. е. до установления явного диабета. Эта стадия обратима. Фотон-корреляционная спектроскопия, биомикроскопия бульбоконъюнктивы с балльной оценкой результатов [Мухамедов X. А., 1985], флюоресцентная анги-

80

ография сетчатки дают возможность рано диагностировать нарушения микроциркуляции у больных сахарным диабетом и активно проводить профилактику диабетических микро­ангиопатии.

В патогенезе диабетических микроангиопатии участ­вуют и другие механизмы. Среди них следует выделить гормональные (повышение и колебания в крови сомато-тропного гормона, АКТГ, кортизола, альдостерона и кате-холаминов). Повышение этих гормонов особенно часто наблюдается при лабильном диабете с эпизодами гипогли­кемии. В ответ на гипогликемию содержание многих из этих гормонов в крови повышается. Это связано с механиз­мом стрессовых реакций. Действие этих гормонов проявля­ется путем изменения обмена веществ, возможно и их не­посредственное действие на сосудистую стенку [Ефимов А. С., 1973; Ефимов А. С. и др., 1983].

Не исключается роль «местных» гормонов в патогенезе сосудистых поражений у больных диабетом (брадикинин, серотонин и простагландины), но их участие в развитии диабетических микроангиопатии требует подтверждения.

Определенную роль в развитии диабетических микроан­гиопатии играют генетические факторы. Нельзя исключить возможность гетерогенности патогенеза диабетических микроангиопатии у больных ИЗСД и ИНСД. Кроме того, у родственников больных сахарным диабетом определены микрососудистые нарушения еще без изменений углеводного обмена. Однако, как показали дальнейшие исследования, эти данные не позволяют полностью исключить роль обмен­ных сдвигов, и роль генетических факторов в развитии диабетических микроангиопатии нельзя считать полностью ясной.

Роль обменных нарушений в патогенезе диабетических микроангиопатии подтверждают: 1) гистологические находки у животных с экспериментальным диабетом — сходство с изме­нениями сосудов у больных диабетом, их связь с длитель­ностью и тяжестью диабета, возможность предупреждения ангиопатии адекватной инсулинотерапией или пересадкой бета-клеток островков поджелудочной железы; 2) гистоло­гические находки у больных диабетом — отсутствие микроангио­патии у больных с впервые выявленным ИЗСД и у дискор-дантных однояйцевых близнецов и их обнаружение при дру­гих типах диабета; 3) клинические данные у больных диабе­том — связь микроангиопатии с продолжительностью диабета и выраженностью обменных нарушений, обратимость микро­ангиопатии при строгом контроле (компенсации) сахарного

81

диабета и при пересадке бета-клеток островков поджелудоч­ной железы; 4) биохимические нарушения — гипергликемия, увеличение гликозилирования (НВДц , миелопротеин, глико-протеин клубочков почек); нарушение обмена полиолов (накопление сорбита, повышение уровня фруктозамина, сни­жение содержания свободного миоинозитола, накопление глюкаминов), повьпиение и колебания содержания СТГ в крови, повышение агрегации эритроцитов и тромбоцитов.

Генерализованный характер диабетических микроангио-патий и их сочетания обусловливают в клинике различные формы поражений. Хотя начало развития ангиопатий отно­сится к ранним стадиям сахарного диабета, их клинические проявления наблюдаются обычно через 10—15 лет с момента диагностики ИЗСД и через 6-10 лет — ИНСД. Это объясня­ется тем, что период нарушенной толерантности к глюкозе у больных ИНСД занимает больше времени.

Диабетическая ретинопатия является ведущей причиной слепоты в ряде стран мира (США, Англия, Дания, ФРГ). У больных сахарным диабетом (независимо от типа) она наблюдается с большим постоянством. Почти у всех больных с продолжительностью заболевания более 20 лет обнаружи­ваются изменения сетчатки. Исследования в отделении эпи­демиологии сахарного диабета ИЭЭиХГ АМН СССР [Лукашина Т. В., 1985] показали, что у больных диабетом продолжительностью менее 6 лет диабетическая ретинопатия наблюдалась в 23% случаев, от 7 до 13 лет-у 54% мужчин и 33,9% женщин, более 14 лет-у 87,9% мужчин и 81% женщин. Аналогичные данные сообщают и другие авторы. Продол­жительность заболевания во многом определяет не только частоту ретинопатии, но и ее распространенность и тяжесть. У больных ИЗСД продолжительностью более 14 лет пролиферативная диабетическая ретинопатия встре­чалась в 18% случаев, 2% этих больных полностью потеряли

Источник: StudFiles.net