Открытая травма головы

Черепно-мозговая травма общее понятие, в которое входят различные виды и степени тяжести травмы головного мозга и самого черепа. Травма головы может возникнуть по ряду причин – ДТП, падение различной этимологии – с высоты или вследствие эпилепсии, инсульта.

Травма черепа ежегодно наблюдается у большого количества людей различной возрастной категории, и количество пострадавших увеличивается из года в год.

Общие сведения

Черепно-мозговая травма затрагивает любые структуры центральной нервной системы:

• Чаще всего страдает серое вещество мозговой коры.
• Белое вещество, большая часть которого, располагается в глубине мозга.
• Нервы, располагающиеся в черепной коробке.
• Кровеносные сосуды, питающие мозг.
• Стенки желудочков головного мозга.
• Проходы, через которые движется ликвора.

Одновременная травма головы разных областей ЦНС значительно усложняет ситуацию. Тяжелая черепно-мозговая травма негативно действует на структуру центральной нервной системы, вызывает отек, набухание ГМ, что приводит к нарушению работы мозга. Подобная патология, провоцируя расстройство мозговых функций, влияет на деятельность других органов и систем, отвечающих за нормальную жизнедеятельность организма. В такой ситуации всегда имеется опасность осложнений впервые часы после ЧМТ, а также развития серьезных последствий в будущем.

При получении травмы головы  необходимо знать, что мозг может травмироваться не только в области получения удара. Последствия черепно-мозговой травмы не менее опасно. Может возникнуть противоударное действие, которое способно причинить больший вред, чем сам удар. Помимо этого, центральная нервная система может испытать стресс из-за ликворного толчка и отрицательного воздействия на отростки мозговых оболочек.

Виды ЧМТ разделяются на несколько типов.

Классификация травмы

Классификация черепно-мозговой травмы выявляется по типу воздействия, по характеру травмы, по степени тяжести.

Травма головы по типу воздействия:

• Изолированная.
• Сочетанная.
• Комбинированная.

Травмы головы разделяются по характеру повреждения:

• Закрытая – кожный покров не поврежден, внешне повреждение практически не заметно. ЗЧМТ представляет собой опасность, так как пациент без видимых признаков редко обращается за помощью в больницу.
• Открытая ЧМТ – повреждение мягких тканей черепа, апоневроза.
• При мозговой травме, проникающего характера происходит повреждение твердой мозговой оболочки. При травме такого рода пострадавшего следует незамедлительно доставить в больницу.

Виды травмы головы определяются следующими показателями:

• Ушиб мозга.
• Сдавление головного мозга.
• Диффузные повреждения.
• Сдавление головы.

Виды черепно-мозговых травм разделяются по степени тяжести:

• Легкая – сотрясение мозга, незначительные ушибы.
• Средняя — ушиб мозга средней тяжести.
• Тяжелая – диффузные аксональные повреждения, сдавление головы.

Классификация черепно-мозговой травмы определяется по периоду черепно-мозговой травмы.

Что представляет собой периодизация?

• Острый период травмы головы – до 10 недель.
• Промежуточный – от 2 до 6 месяцев.
• Отдаленный период травмы головы – от момента получения повреждения до 2 лет.

Открытая и закрытая травма головы

Часто приходится слышать, когда речь заходит о повреждении головного мозга, – какого вида черепно-мозговая травма?  ОЧМТ или закрытая черепно-мозговая. Чем они отличаются?

Открытая ЧМТ

Открытые черепно-мозговые травмы характеризуются повреждением целостности мягких тканей головы, костей и твердой мозговой оболочки. При классификации черепно-мозговых травм выделяют следующие показатели:

• Разрушение свода и основания черепа с повреждением мягких тканей.
• Перелом основания черепа с поражением кровеносных сосудов. Приводит к кровотечению из носа и ушей.

Открытые повреждения головы подразделяют на огнестрельные и неогнестрельные, а также:

• Непроникающие повреждения мягких тканей без нарушений мозговой оболочки.
• Проникающие – имеющие нарушение целостности твердой мозговой оболочки.

Последствия открытой черепно-мозговой травмы в первую очередь это микробные загрязнения, которые провоцируют инфекционные осложнения оболочки в виде менингита и мозга — энцефалиты, абсцессы. Но осложнения ЧМТ проявляются в следующем:

• Коммоция – это сотрясение мозга, которое возникает после нанесения травмы по голове твердым широким предметом, воздействующим на мозг непродолжительное время. Целостность мозговой ткани не повреждается, но временно теряется связь между отделами и клетками мозга. Признаки данной черепно-мозговой травмы включают в себя потерю сознания различной продолжительности и глубины, а после возврата появляется тошнота, рвота, головная боль, потливость, слабость, головокружение. На короткое время может развиться амнезия. Симптомы травмы исчезают через 1 – 2 недели. Данную травму относят к самому благоприятному варианту, который может быть после черепно-мозгового повреждения.
• Контузия или травматизм мозга — это любое местное повреждение ГМ. Оно может быть разной разновидности — в виде мелких кровоизлияний, отека или разрывов и размозжений мозговой ткани. Симптомы черепно-мозговой травмы проявляются немедленно – длительная, от нескольких часов до нескольких недель, потеря сознания, астения, амнезия, местные неврологические симптомы. Если внутричерепная травма была в легкой форме, то расстройства проходят через 2 -3 недели. При тяжелых формах патологии ряд последствий черепно-мозговой травмы остаются — эпилептические припадки, паралич, расстройство речи. Тяжелая черепно-мозговая травма приводит к коме.
• Внутричерепная травма может привести к сдавливанию головного мозга, которое возникает вследствие отека мозга, кровоизлияния, вдавления кости. Признаки травмы проявляются: болевым синдромом, сонливостью, беспричинным беспокойством, локальными расстройствами. При таких повреждениях мозга возможна потеря сознания, нарушение, перебои в работе сердечнососудистой системы. Все это может привезти к летальному исходу.
• Диффузное аксональное повреждение ГМ. Для данного осложнения черепно-мозговой травмы характерно длительное коматозное состояние – до 3 недель, нарушение ритма и частоты дыхания, и как результат – вегетативное состояние.

Важно! Вегетативное состояние — это состояние, когда человека отсутствует высшая нервная деятельность — мышление, память, познание, а также речь. Происходит такая патология из-за травмы головного мозга, когда кора мозга частично или полностью гибнет. У таких больных сохраняются только основные функции, направленные на поддержание жизни — дыхание, нормальный тонус сосудов и ритм сердечных сокращений, а также человек может спать и бодрствовать, как нормальные люди.

Закрытая ЧМТ

Что такое закрытая травма головы? Повреждения, не сопровождающиеся нарушением целостности покровов головы, в медицине называют ЗЧМТ. К данному виду также относятся травмы с ранами мягких тканей, но без повреждения апоневроза и травмы с переломами черепных костей, но без повреждения мягких тканей и апоневроза. Последствия черепно-мозговой травмы данного типа не столь значительны, как при ОЧМТ, и повреждения остаются асептичными.

Симптомы

Симптомы черепно-мозговой травмы развиваются сразу после травмы, но они могут проявиться спустя какое, то временя.

Основные симптомы травмы головы:

• Потеря сознания – возникает сразу после получения травмы. Длительность зависит от тяжести повреждения — может длиться от нескольких минут до нескольких часов или дней. Пострадавший не отвечает на вопросы, а если отвечает, то медленно и с задержкой, может не реагировать на болевые ощущения, оклик.
• Болевой синдром головы – появляется после того, как к пострадавшему вернулось сознание.
• Однократный приступ тошноты или рвоты, не принесший облегчения.
• Головокружение.
• Цвет лица становится красным.
• Повышенное потоотделение.
• Повреждение костей и мягких тканей головы – у больного видны кости черепа, идет кровь, наблюдаются кожные дефекты.
• Гематома или кровоизлияние в мягкие ткани. Возникает при переломах черепных костей. Чаще располагается за ухом и вокруг глаз – симптом «глаз енота».
• Из ушей и носа вытекает ликвор. Ликвор представляет собой цереброспинальную жидкость, питающую головной мозг. При нормальном состоянии жидкость находится в узкой полости между головным мозгом и черепом. После перелома основания черепа появляется дефект костей, рвется мозговая оболочка, примыкающая к костям, и ликвора истекает в полость носа или в слуховой проход.
• Судороги. Непроизвольное мышечное сокращение рук и ног, иногда сопровождается потерей сознания, прикусыванием языка и мочеиспусканием.
• Амнезия. Возникает сразу после травмы, обычно пострадавший не помнит, что с ним произошло до момента удара – это ретроградная амнезия, но бывает и антероградная или потеря памяти о событиях, произошедших в ближайшее время после получения травмы.

Если повреждены поверхностные сосуды головного мозга, то  возможно развитие травматического субарахноидального кровоизлияния. Это означает, что кровь попадает в межоболочное пространство головного мозга, при этом развиваются следующие симптомы:

• Внезапный приступ сильной головной боли.
• Появляется светобоязнь при взгляде на любой источник света — в глазах возникает болезненное ощущение.
• Не приносящая облегчение рвота, тошнота.
• Обморок.
• Напряжение в подзатылочной зоне шеи, при этом голова запрокидывается.

Помимо этого, развиваются очаговые симптомы.

Повреждение лобной доли имеет следующие симптомы:

• Речь нарушается. Возникает моторная афазия – пациент говорит так, как будто у него каша во рту.
• Проблема с походкой – пострадавший периодически при ходьбе падает на спину.
• Появляется слабость в конечностях — в левой руке и ноге или в правой руке и правой ноге.

Повреждение височной доли сопровождается такими признаками, как:

• Патология речи – сенсорная афазия. Больной не понимает речь. Он слышит ее, но для него она звучит, как иностранная.
• Выпадение, каких – либо частей поля зрения.
• Приступы судороги, которые возникают в конечностях или во всем теле.

Повреждение теменной доли может вызывать нарушение чувствительности в одной половине тела (человек не чувствует прикосновений, не ощущает температуру и боль при болевых раздражениях).

Острая черепно-мозговая травма затылочной доли приводит к нарушению зрения. Возникает слепота или ограничение видимого поля зрения на оба или один глаз.

Осложнение черепно-мозговой травмы в области мозжечка может вызвать следующие симптомы:

• Нарушается координация движений. Они становятся размашистыми, нечеткими.
• Походка шаткая — пациент при ходьбе отклоняется в сторону, возможно падение.
• Глаза пострадавшего начинают «бегать» из стороны в сторону — крупноразмашистый горизонтальный нистагм.
• Развивается мышечная гипотония.

О травме черепных нервов говорят следующие признаки:

• Асимметрия лица – рот при попытке улыбнуться, перекашивается, глазные щели становятся разными по размеру, носогубные складки сглаживаются.
• Острота слуха снижается.

Важно! Последствия ЧМТ будут значительно ниже, если своевременно обратиться к врачу, который проведет осмотр. Выявив своевременно симптомы, и лечение будет более эффективным.

Закрытая или открытая черепно-мозговая травма последствия зависят от своевременно оказанной помощи. Это имеется в виду не только медицинская, но и доврачебная. Ведь в первую очередь рядом с пострадавшим оказываются обычные люди, а не бригада скорой помощи и от их действий будет зависеть жизнь человека.

Доврачебная помощь

Что делать, если вы стали свидетелем нанесения ЧМТ другому человеку? Существует определенный алгоритм действий, который желательно знать каждому, потому как от количества времени, затраченного на оказание помощи, зависит многое. Внутричерепная травма может быть не только у взрослых, но и у детей. Они часто страдают ушибами, которые могут вызвать церебральные патологии, поэтому своевременно оказанная помощь поможет исключить неблагоприятные последствия травмы головы у ребенка.

В первую очередь необходимо оценить сознание пострадавшего. Это необходимо для того, чтобы по ответной реакции определить состояние больного, а заодно — психомоторный статус, болевые ощущения в голове и теле, наличие речевых и глотательных патологий.

• При кровотечении или вытекании цереброспинальной жидкости из носа или ушей можно понять, что произошел перелом основания черепа.
• Следует тщательно осмотреть глаза больного, а именно выявить в каком состоянии находятся его зрачки, что бы сообщить об этом врачу скорой помощи.
• Так же нельзя игнорировать такие действа, как определение цвета кожного покрова, измерение пульса, частоты дыхания, температуры тела и при возможности артериального давления.

При ударе головы повреждениям может подвергнуться любой отдел головного мозга. Симптоматика напрямую зависит от места поражения.

Так же следует иметь в виду переломы и вывихи нижней челюсти, которые могут прижать язык к задней стенке глотки, если пострадавший находится без сознания, а значит, возникнут проблемы с дыханием. Для того чтобы восстановить доступ воздуха, следует выдвинуть нижнюю челюсть вперед, а свои пальцы разместить позади ее углов.

Помимо этого, повреждение может быть и сочетанным, поэтому с больным, находящимся без сознания необходимо обращаться предельно осторожно, не переносить и вызвать неотложку.

Важно! Лечение черепно-мозговых травм проводится только в стационаре. Это необходимо для того, что бы исключить негативные последствия черепно-мозговой травмы закрытого или открытого типа.

Диагностика

После того, как больного доставят в больницу и назначат лечение черепно-мозговой травмы, ему проведут обследования.

следующие действа включает в себя диагностика черепно-мозговых травм:

Сбор анамнеза заболевания:

• характер травмы головы: ДТП, удар по голове, падение или огнестрельное ранение;
• как долго пострадавший был без сознания.

Неврологический осмотр:

• оценка сознания — реакции пациента на оклик, болевые раздражение, если реакция на отклик отсутствует;
• оценка зрачков: необходимо обратить внимание на асимметрию зрачков и отсутствие реакции на свет с одной стороны;
• наличие признаков раздражения мозговой оболочки — головная боль, светобоязнь, напряжение подзатылочных мышц шеи и запрокидывание головы;
• присутствие неврологических локальных симптомов: слабость в конечностях, асимметрия лица, нарушение речи, судороги.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография головы – данные методики позволяет изучить строение ГМ по слоям, выявить признаки повреждения ткани мозга, наличие в сером веществе или его оболочке кровоизлияния.

1. Эхо-энцефалоскопия. Данный метод помогает оценить наличие смещения мозга относительно костей черепа из-за  давления внутричерепного кровоизлияния.
2. Люмбальная пункция – при помощи специальной иглы проводится пункция субарахноидального пространства спинного мозга в зоне поясницы и проводится забор ликвора. Так как данное пространство напрямую связано с субарахноидальным пространством головного мозга, то при наличии кровоизлияния в ликворе можно обнаружить кровь или ее остаток.
3. Консультация нейрохирурга.

Лечение

Для начала больного помещают в нейрохирургическое или неврологическое отделении при больнице. Лечение травмы головы чаще всего проводится консервативно, при условии, что нет предписаний для хирургического вмешательства и симптоматически.

Лечение закрытых черепно-мозговые травм, как и открытых, проводят по следующей схеме:

• Лечение направлено на поддержание жизнедеятельности больного — искусственная вентиляция легких, подача кислорода, поддержание артериального давления в допустимой норме.
• При высоком внутричерепном давлении снижаю количество углекислого газа в крови.
• Миорелаксанты помогают расслабить мускулатуру пострадавшего, а прием противосудорожного препарата избавляет от приступов судорог.
• Лечить резкое повышение температуры тела следует жаропонижающими медикаментами и охлаждающими одеялами.
• Галаперидол подавляет рвотный рефлекс и психомоторное возбуждение.
• Отек мозга снимают с помощью дегидратирующих медикаментозных средств.
• Дегидратационные лекарства, при длительном использовании оказывают негативное влияние на количество калия, поэтому необходимо добавить таблетки с содержанием калия.
• При сильной боли назначают анальгетики, транквилизаторы и седативные препараты больной должен отдыхать большую часть времени.
• Неплохо действуют антигистаминные средства, медикаменты, укрепляющие стенки сосудов, улучшающие кровоток, обеспечивающие водно-электролитное равновесие и кислотно-щелочной баланс.
• Если есть необходимость, то пациенту дают препараты, способствующие нормализовать работу сердечно — сосудистой системы.
• Полноценное питание, при этом оно может осуществляться через зонд.
• Витамины прописывают, после того, как прошел острый период болезни. Они необходимы при восстановление, во время реабилитации.
• Операция проводится для удаления разрушенной ткани мозга или в случае большого скоплений крови.
• Хирургическое вмешательство необходимо для обработки ран, зашивания поврежденных тканей.

Важно! После того, как будет проведено лечение ЧМТ, следует восстановление больного. Для этого врачом назначается реабилитация, включающая в себя ряд предписаний, зависящих от тяжести травмы.

Источник: PoTravmam.ru

Классификация и патогенез черепно-мозговой травмы

Клиника и диагностика закрытых повреждений черепа и головного мозга

Расстройство сознания является существенной особенностью черепно-мозговых повреждений. Если оно наблюдается длительно, это представляет реальную угрозу для жизни больного. Для оценки степени нарушения сознания при первичном осмотре пользуются следующей схемой.

1. Полное сознание после кратковременной его утраты: больной ориентирован в месте своего пребывания, времени и ситуации, правильно реагирует на окружающее.
2. Частичная утрата сознания: больной заторможен, сонлив, но при настойчивых требованиях относительно контактен.
3. Тяжелая степень оглушенности: больной выполняет элементарные задания лишь при настойчивом требовании.
4. Оглушенность средней степени: больной выполняет более сложные задания, дает односложные ответы.
5. Легкая степень оглушенности: легкая дезориентация, замедленный темп ответов на вопросы.
6. Сопорозное состояние: сохранены только основные рефлексы (глотания, бронхиальный, роговичные и корнеальные). Больной реагирует на болевые раздражители гримасой или защитным отдергиванием конечностей. Сохранены также вегетативные реакции на болевые в форме учащения дыхания и пульса, проявления сосудодвигательных расстройств и непостоянства зрачковых реакций.
7. Коматозное состояние: больной не реагирует на пороговые внешние и внутренние раздражители, находится в состоянии полной адинамии. При нарастании комы полностью исчезают все рефлексы, снижен мышечный тонус, наступает расслабление сфинктеров, нарушено дыхание, появляется выраженная сердечнососудистая недостаточнгсть, исчезают зрачковые реакции, зрачки расширяются. Такое состояние характеризуется как атоническая кома.

Сотрясение головного мозга

1. Нарушение сознания (от оглушения до сопора) продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут.
2. Ретроградная амнезия только на события, непосредственно предшествовавшие травме, антероградная амнезия — только на узкий период событий после травмы.
3. По восстановлении сознания типичны жалобы на головные боли, слабость, головокружение, ощущение звона и шума в ушах, приливы крови к лицу, потливость и другие вегетативные проявления, нарушение сна. Наблюдаются боли в области глазных яблок, лба при движении открытых глаз, окулостатический феномен, дивергенция глазных яблок при попытке чтения, вестибулярная гиперестезия.
4. Дыхание слегка поверхностное, с умеренным изменением частоты без аритмии, быстро нормализуется.
5. Пульс обычно в пределах физиологической нормы; непосредственно после травмы отмечается кратковременное его учащение или замедление.
6. Однократная рвота, обычно вскоре после травмы.
7. Нередко побледнение, а затем гиперемия лица.
8. Артериальное давление без существенных изменений, температура тела нормальная.
9. Возможны асимметрия мимической мускулатуры лица и лабильная, пестрая, негрубая асимметрия сухожильных и кожных рефлексов, обычно исчезающая в течение первые 3 сут после травмы.
10. Отсутствие стойких оболочечных симптомов.
11. Картина крови без заметных изменений.
12. Повреждения костей черепа отсутствуют.
13. Ликворное давление чаще нормальное, иногда пониженное. Состав цереброспинальной без существенных изменений, она прозрачна, без визуальной примеси крови.

Ушиб головного мозга

Эпидуральное (экстрадуральное) кровоизлияние

Эпидуральное кровоизлияние при повреждении артерий и вен мозговых оболочек, венозных синусов и диплоических вен, отслаивая твердую мозговую оболочку от костей черепа, вызывает сдавление головного мозга и относится к хирургическому виду черепно-мозговой травмы. Признаком сдавления является продолжающееся или новое (после светлого промежутка) нарастающее ухудшение состояния пострадавшего спустя несколько часов или суток после травмы. В последнем случае на фоне некоторого благополучия больные становятся вялыми, заторможенными, сонливыми. Вновь возникают или усиливаются головные боли, головокружение, тошнота, рвота. Больные оглушены, сознание в начале помрачено и переходит в кому. В отдельных случаях возможны психомоторное возбуждение и эпилептические припадки. Общемозговые расстройства сочетаются с локальными соответственно расположению гематомы. Очень важным клиническим симптомом является анизокория: расширение зрачка на стороне поражения вплоть до паралича его и полного отсутствия фотореакицй. Нередко возникают глазодвигательные расстройства: птоз, расходящееся косоглазие, парез взора. На стороне сдавления иногда выявляют отек зрительного нерва, на противоположной стороне — пирамидную недостаточность. Кровь в церебральной жидкости отсутствует, давление чаще выше 200 мм вод. ст., оболочечные симптомы могут отсутствовать. На краниограммах чаще определяют повреждения на стороне гематомы. В области линейного перелома черепа пальпируется подапоневротическая гематома в виде валика.

Субдуральная гематома

Внутримозговая гематома

Методы исследования больных при черепно-мозговой травме

1. все случаи, когда при имеющемся подозрении на внутричерепную гематому остальные параклинические исследования не дают надежных диагностических критериев;
2. если неясна сторона поражения;
3. в позднем периоде черепно-мозговой травмы при возможности внутричерепной гематомы;
4. в случаях дифференциальной диагностики между локальным ушибом мозга и внутримозговой гематомой.

Открытые повреждения черепа

После открытого проникающего черепно-мозгового повреждения в головном мозге и его оболочках как на месте травмы, так и в отдалении развивается сложная совокупность патологических процессов, обусловленных вначале нарушениями функций головного мозга, расстройствами крово- и ликворообращения, различной степенью отека и набухания мозга, а затем нередким присоединением инфекции, что оказывает неблагоприятное влияние на процессы заживления раны. Весь сложный комплекс патологических процессов в головном мозге и его оболочках, развивающийся после открытого проникающего повреждения, называется травматической болезнью головного мозга.

1. Период осложнений. Продолжается до 2-3 лет и характеризуется появлением поздних абсцессов мозга. Реже встречается нагноение рубца с переходом в диффузный энцефалит и эпендимит, а также менингит. Эти процессы часто сочетаются с атрофическими и рубцовыми изменениями в мозге, а также с нарушением крово- и ликворообращения.
2. Период отдаленных последствий. Может длиться в ряде случаев многие годы после травмы. Наряду с рубцово-дегенеративными изменениями возможны вспышки инфекции со стороны мозгового вещества с развитием абсцесса мозга или менингоэнфалита. Наиболее часто наблюдаются травматическая эпилепсия (особенно при обширных поражениях коры), слипчивые арахноидиты и кисты мозга, различные формы травматической гидроцефалии, болевые оболочечно-рубцовые формы, неврозы и др.

Лечение тяжелой черепно-мозговой травмы

При поступлении больного в тяжелом состоянии одновременно с диагностическими должны проводиться лечебные реанимационные мероприятия.

1. Восстановление сердечно-легочной деятельности: а) туалет бронхиального дерева, б) интубация, в) при отсутствии надежды на восстановление адекватного спонтанного дыхания на протяжении ближайших 2-3 сут — трахеостомия, г) проведение искусственной вентиляции легких, д) пункция подключичной вены для длительного переливания крови, кровезаменителей и лекарственных препаратов, е) при высоком венозном давлении и низком артериальном (менее 80 мм рт ст.) — внутриартериальное переливание крови и кровезаменителей.
2. Восстановление деятельности мозга: а) массивная дегидрирующая терапия м переливанием мочевины или маннитола до 60-90 г сухого вещества одномоментно, инъекции лазикса, б) сосудорасширяющие средства для снятия спазма мозговых артерий (эуфиллин, но-шпа, дроперидол и др.), в) локальная гипотермия мозга, г) десенсибилизирующая терапия, д) борьба с ацидозом (переливание раствора гидрокарбоната натрия). Насыщение организма кислородом. Если артериальное систолическое давление длительно держится не ниже 80 мм рт ст, может быть предпринято диагностическое или радикальное хирургическое вмешательство на мозге.

Источник: rh-conflict.narod.ru

В России частота ЧМТ составляет примерно 4 случая на 1000 населения или 400 тыс. пострадавших в год. Около 10% из них погибают и ещё столько же становятся инвалидами. По оценке разных авторов ЧМТ является наиболее частой причиной смерти и тяжелой инвалидности в группе лиц не старше 35 лет. При этом мужчины получают ЧМТ в 2-3 раза чаще, чем женщины .

Наиболее частой причиной ЧМТ являются дорожно-транспортные происшествия . Второй наиболее значительной причиной ЧМТ (от 20% до 30%) являются падения, особенно среди молодых и пожилых лиц. Наибольший риск ЧМТ отмечается в возрасте от 15 до 24 лет и после 70 лет, причем у последних ЧМТ связана в основном с падениями производственные, спортивные и бытовые травмы.

Черепно-мозговые травмы делят на две основные группы: открытые и закрытые.

 Открытая черепно-мозговая травма характеризуется наличием одновременного повреждения мягких покровов головы и черепных костей, создающих угрозу инфицирования головного мозга и его оболочек. Открытую травму в свою очередь подразделяют на непроникающую и проникающую в зависимости от целостности твердой оболочки головного мозга.

К закрытой травме относят черепно-мозговые травмы без нарушения целостности покровов головы.

В патогенезе ЧМТ помимо непосредственного повреждения мозга, играет роль механическая деформация черепа и мозга с ушибом последнего о костные выступы внутренней поверхности черепа (по механизму противоудара). Кроме того, в патогенезе ЧМТ ведущую роль играют нарушения основных нейродинамических процессов в центральной нервной системе, обуславливающие сосудистые, ликвородинамические и эндокринно-гуморальные нарушения. Реакция сосудистой системы мозга проявляются распространенным спазмом сосудов с последующей гиперемией мозга и венозным застоем. Расстройства ликвороциркуляции связаны с развитием ликворной гипо- и гипертензии, нарушениями проницаемости гематоэнцефалического барьера. Ослабление регуляторных функций гипоталамо-гипофизарной системы приводит к нарушениям гормонального баланса в организме, расстройствам водного и солевого обмена, нарушениям кровообращения с развитием гипоксии головного мозга и явлений отека-набухания мозговой ткани.

Как при закрытой, так и при открытой черепно-мозговой травме по характеру и тяжести повреждения мозга выделяют следующие основные клинические формы:

сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга (лёгкой, средней и тяжёлой степени), тяжелое диффузное аксональное повреждение, сдавление головного мозга.

Сотрясение головного мозга характеризуется кратковременной потерей сознания в момент травмы, рвотой (чаще однократной), головной болью, головокружением, слабостью, болезненностью движений глаз и др. В неврологическом статусе очаговая симптоматика отсутствует. КТ не обнаруживает отклонений в состоянии вещества мозга и ликворных внутричерепных пространствах.

Ушиб – очаг травматического размозжения мозговой ткани, часто сопровождающийся кровоизлиянием, может локализоваться в месте удара или противоудара, но особенно часто формируется в базальных отделах лобной и передних отделах височной долей, которые тесно соприкасаются с выступающим костным рельефом.

Выделяют 3 степени тяжести ушиба головного мозга (легкая, средняя и тяжелая), различающиеся между собой по продолжительности выключения сознания (от нескольких минут до нескольких недель), выраженности антероградной амнезии на события, которые непосредственно предшествовали травме или произошли сразу после нее (общая продолжительность амнезированного периода не превышает 1 ч),, степени расстройств жизненно важных функций, выраженности  симптомов, выраженности изменений при КТ исследовании.

Диффузное аксональное повреждение – результат вращательного или линейного ускорения в момент травмы, вызывающего закручивание массивных больших полушарий относительно жестко фиксированного ствола. Аксональное повреждение развивается в течение 12 – 24 часов, что оставляет «терапевтическое окно» для воздействия на этот процесс.

У 3-5% пострадавших встречается сдавление головного мозга, которое характеризуется нарастанием общемозговых, очаговых и дислокационных симптомов через некоторый промежуток времени после травмы. Сдавление головного мозга развивается при вдавленных переломах черепа, нарастании внутричерепной гематомы, при массивных ушибах, сопровождающихся отеком-набуханием мозга. При этом состоянии показаны неотложные оперативные вмешательства.

Проводя обследование больного с ЧМТ, особенно тяжелой, нужно придерживаться определенного плана.

1. Вначале следует обратить внимание на проходимость дыхательных путей, частоту и ритмичность дыхания, состояние гемодинамики.

2. Следует быстро осмотреть грудную клетку и живот, чтобы исключить гемо- или пневмоторакс , абдоминальное кровотечение.

3. Оценить состояние сознания. При легкой ЧМТ важно оценить ориентацию в месте, времени, собственной личности, внимание, попросив больного назвать месяцы года в обратном порядке или последовательно отнимать от 40 по 3, памяти, попросив запомнить 3 слова и проверив, сможет ли больной назвать их через 5 мин.

4. Осмотреть голову, туловище, конечности, обращая внимание на внешние признаки травмы (ранения,ушибы, кровоподтеки, переломы).

5. Важное значение имеет выявление признаков перелома основания черепа: истечение цереброспинальной жидкости из носа (в отличие от обычной слизи ликвор содержит глюкозу), симптом очков (отставленное появление двустороннего кровоподтека в периорбитальной области, ограниченного краями орбиты), истечение крови и ликвора из уха (кровотечение из уха может быть связано и с повреждением наружного слухового прохода или барабанной перепонки), а также кровоподтек за ушной раковиной в области сосцевидного отростка, появляющийся через 24—48 ч после травмы.

6. Собирая анамнез у больного или сопровождающих его лиц, следует обратить внимание на обстоятельства травмы (травма может спровоцировать инсульт, эпилептический припадок), употребление алкоголя или лекарственных средств.

7. Выясняя длительность утраты сознания, важно учитывать, что для внешнего наблюдателя сознание возвращается в тот момент, когда больной открывает глаза, для самого же больного сознание возвращается в тот момент, когда возвращается способность запоминать.

8. Появление менингеальных симптомов указывает на субарахноидальное кровоизлияние или менингит , однако ригидность шейных мышц можно проверить лишь в том случае, когда исключена травма шейного отдела.

9. Всем больным с ЧМТ проводится рентгенография черепа в двух проекциях, которая может выявить вдавленные переломы , линейные переломы  в области средней черепной ямки или на основании черепа, уровень жидкости в решетчатой пазухе, пневмоцефалию (наличие воздуха в полости черепа). При линейном переломе свода черепа следует обратить внимание, не пересекает ли линия перелома борозду, в которой проходит средняя менингеальная артерия. Ее повреждение — самая частая причина эпидуральной гематомы.

10. Большинству больных (даже при минимальных признаках повреждения шейного отдела позвоночника или ссадине на лбу) следует назначить рентгенографию шейного отдела (по крайней мере в боковой проекции, при этом нужно получить изображение всех шейных позвонков).

13. При наличии спутанности или угнетения сознания, очаговых неврологических симптомов, эпилептического припадка, менингеальных симптомов, признаков перелома основания черепа, оскольчатом или вдавленном переломе свода черепа необходима срочная консультация нейрохирурга. Особая настороженность в отношении гематомы необходима у лиц пожилого возраста, больных, страдающих алкоголизмом или принимающих антикоагулянты.

Основными клиническими факторами, определяющими степень тяжести ЧМТ как при очаговом, так и при диффузном повреждении, являются (Штульман Д.Р., Левин О.С., 2002):

• продолжительность утраты сознания (от 0-10 мин при легкой степени до более 1 часа при тяжелой степени ЧМТ);
• продолжительность посттравматической (антероградной) амнезии;
• степень угнетения сознания на момент первичного осмотра или госпитализации (степень тяжести комы); продолжительность и глубина комы является наиболее важным предиктором восстановления. Считается, что кома продолжительностью более 6 часов может рассматриваться как предиктор плохого восстановления нормальной жизнедеятельности
• выраженность очаговой неврологической симптоматики, прежде всего, связанной с повреждением диэнцефально-стволовых структур;
• наличие субарахноидального кровоизлияния;

•  острый – от момента травмы до стабилизации нарушенных функций (от 2 до 10 недель);
•  промежуточный период – от момента стабилизации функций до их полного или частичного восстановления или устойчивой компенсации (при легкой ЧМТ – до 2 –х месяцев, при среднетяжелой – до 4 мес, при тяжелой – до 6 мес.);
•  отдаленный период – клинического выздоровления или максимально возможного восстановления нарушенных функций, либо возникновения или прогрессирования новых, вызванных ЧМТ, патологических состояний. Длительность отдаленного периода при клиническом выздоровлении до 2 лет, при прогредиентом течении – не ограничено. К лёгкой ЧМТ относят сотрясение и ушиб мозга лёгкой степени. Клинически легкая ЧМТ характеризуется кратковременной (несколько секунд или минут) потерей сознания. После восстановления сознания могут появиться амнезия (не более 1 часа), головная боль, нарушение сна, вегетативные нарушения (изменение зрачковые реакций, колебания АД, лабильность пульса, рвота, бледность, гипергидроз), мышечная гипотония, асимметрия рефлексов, анизокория, вестибулярные нарушения, атаксия и другие очаговые симптомы, которые спонтанно регрессируют в течение нескольких дней. При ушибе головы легкой степени в отличие от сотрясения головного мозга может выявляться более стойкая очаговая симптоматика, сохраняющаяся в течение 1-3 недель, а иногда и более выраженные общемозговые симптомы (дезориентация и спутанность сознания). Нередко выявляется линейный перелом свода черепа. При КТ исследовании обнаруживается ограниченный очаг пониженной плотности, который в последующем полностью регрессирует. Считается, что больные с легкой ЧМТ в специальной реабилитации не нуждаются, но иногда при наличии неблагоприятного преморбидного фона, предрасполагающего к развитию клинически значимых последствий ЧМТ, восстановительные мероприятия могут проводиться и больным с легкой ЧМТ (Белова А.Н., 2000). Большинство больных с легкой степенью ЧМТ полностью выздоравливают, хотя у многих из них ещё в течение нескольких недель может наблюдаться снижение внимания, нарушения памяти, нарушения настроения и некоторые другие симптомы (Levin et al., 1989), которые могут свидетельствовать о развитии у таких больных посткоммоционного синдрома. Для посткоммоционного синдрома характерны:  общая слабость, головная боль, головокружение, снижение внимания и памяти, замедленность психической деятельности, быстрая утомляемость, нарушение сна, раздражительность, тревога, депрессия, аффективная лабильность, апатия, вегетативная дисфункция Эти изменения могут регрессировать в течение нескольких месяцев. Большинство больных возвращаются к нормальной деятельности через 3-6 месяцев, хотя некоторые могут иметь постоянные изменения. У этой группы больных широко применяют ноотропные препараты ( пирацетам, церебролизин, энцефабол, мемантин, меклофеноксат (ацефен), а также противоастенические препараты (когитум,бемитил, цитруллин). При посттравматической мигрени применяют бета-блокаторы (пропранолол), антидепрессанты (амитриптилин), НПВС, антагонисты кальция (верапамил), вальпроевую кислоту. Для лечения посттравматической головной боли напряжения используют антидепрессанты (амитриптилин), НПВС, миорелаксанты (тизанидин). При затылочной невралгии и цервикогенной головной боли применяют НПВС, антидепрессанты, миорелаксанты. При лечении легкой ЧМТ, особенно при наличии в клинической картине посткоммоционного синдрома, важное значение имеют немедикаментозные методы лечения такие как:

1. Лечебная гимнастика; общеукрепляющую лечебную гимнастику с элементами вестибулярной гимнастики. Кроме того, включают упражнения на координацию движений.
2. Постизометрическая релаксация; направлена на релаксацию мышц головы, шеи, верхнего плечевого пояса.
3. Массаж воротниковой зоны; для улучшения кровоснабжения головного мозга и улучшения венозного оттока.
4. Рефлексотерапия; для уменьшения выраженности головной боли, повышения общего тонуса и активности.   Среднетяжелая и тяжелая ЧМТ в остром периоде характеризуется продолжительной потерей сознания, амнезией, стойкими когнитивными нарушениями, очаговыми неврологическими симптомами  что обусловлено контузией мозга, диффузным аксональным повреждением, внутричерепной гипертензией, повреждением ствола, субарахноидальным кровоизлиянием, внутричерепной гематомой. При средней тяжести ЧМТ (при средней степени ушиба) острый период может продолжаться до 4-5 недель. При тяжелой степени ЧМТ (тяжелом ушибе мозга, диффузном аксональном повреждении, сдавлении мозга) – от 6 до 10 недель. Медикаментозная терапия в остром периоде тяжелых ЧМТ направлена на предупреждение гипоксии, стабилизацию гемодинамики (коррекция гиповолемии, введение вазопрессоров, гипотензивных средств), снижение ВЧД (применение осмотических диуретиков, в наиболее тяжелых случаях – возможно применение барбитуратов), купирование психомоторного возбуждения при исключении возможности развития внутричерепной гематомы (реланиум, оксибутират натрия, мидазолам, галоперидол), профилактику эпилептических припадков (карбамазепин, дефинин в течение не более 1-2 недели Кроме того, используют нейропротекторные средства (блокаторы кальциевых каналов, антиоксиданты, антигипоксанты, антагонисты возбуждающих аминокислот). Целесообразность применения ноотропов в острейшем периоде ЧМТ вызывает сомнение, особенно у больных с психомоторным возбуждением. Однако в промежуточном и отдаленном периодах ЧМТ ноотропы применяют для стимуляции восстановительных процессов В реабилитации больных с тяжелыми ЧМТ особенно велика роль так называемой мультидисциплинарной реабилитационной команды: центральной фигурой которой является больной и его семья. В эту команду входят врач-реабилитолог, который осуществляет общее руководство этой командой, реабилитационная сестра, инструктуры и методисты ЛФК, нейрохирург, физиотерапевт, специалист по бытовой реабилитации (occupational therapist), логопед (speech и language pathologist), клинический психолог, нейропсихолог, социальный работник и консультант. Реабилитационные мероприятия у больных с тяжелыми ЧМТ должны начинаться как можно раньше, но лишь после того, как минует угроза для жизни пациента и при отсутствии витальных нарушений.  Продолжительность ранней реабилитации среднетяжелой и тяжелой ЧМТ может продолжаться от 1 до 3 месяцев. Основные задачи реабилитации в остром периоде среднетяжелой и тяжелой ЧМТ заключаются в следующем (Карасева Т.А., 1994; McMillan, Greenwood, 1993):

• Создание максимально благоприятных условий для течения восстановительно-компенсаторных процессов в головном мозге;
• Профилактика и лечение осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы;
• Профилактика пролежней, контрактур паретичных конечностей. С этой целью, прежде всего, применяется тщательный уход за пациентом, который заключается в предупреждении пролежней и гипостатической пневмонии (поворачивание больного в постели, массаж, туалет кожи, банки, горчичники, отсасывание слюны и слизи из полости рта, санация трахеи). С целью улучшения венозного оттока из полости черепа и предупреждения внутричерепной гипертензии изголовье приподнимают до 30о . При этом голова больного должна находится в одной плоскости с телом, чтобы избежать сдавления яремных вен. Больные с травмой головы часто поступают на реабилитацию с различной степенью кахексии, подтверждая тем самым, что их потребности в питании часто недооценены. После серьёзной травмы головы, многие больные имеют гиперпирексию и повышенную потливость, обусловленные нарушением вегетативной иннервации. Повышенная потеря веса может увеличивать заболеваемость и смертность, нарушить заживление тканей и привести к развитию пролежней и других осложнений. Обычно питание начинают на 2-й день после травмы. При нормальной работе кишечника питание осуществляют через гибкий назогастральный зонд. Суточная калорийность должна быть не менее 2500-4000 ккал/сутки. Реабилитационные мероприятия, направленные на профилактику и лечение пролежней. Для профилактики пролежней кожа больного постоянно протирается 3% раствором камфорного спирта, а ссадины смазываются 1% раствором  бриллиантовой зелени или 3% раствором настойки йода, больного через каждые 2 часа переворачивают, под костные выступы подкладывают резиновые или ватно-марлевые круги, используют противопролежневые матрасы. Кроме того, для профилактики пролежней применяют ультрафиолетовое облучение (УФО) поясницы, крестца, ягодиц и пяток в субэритемных дозах.   Реабилитационные мероприятия, направленные на профилактику контрактур. Лечение положением с использованием лонгет, ортезов, валиков, которое обеспечивает правильное положение конечности, применяют как для отдельных мышечных групп, так и для всего корпуса (Найдин В.П., 1972). Варианты укладок зависят от характера двигательных нарушений. Так, при спастических парезах используют укладку, такую же, как при постинсультных гемипарезах. При преобладании экстрапирамидных нарушений с ригидностью, при которых характерно развитии флексорных контрактур, особенно в коленных суставах, рекомендуется фиксация разгибательного положения в пораженных суставах. При гипотонии рекомендуется среднефизиологическое расположение конечностей с валиками под коленными суставами и упором для стоп. Пассивные упражнения в виде движений в полном объеме для всех суставов следует проводить ежедневно, начинают с мелких дистальных суставов конечностей с небольшой амплитуды и скорости, затем переходят к проксимальным участкам, постепенно увеличивая объем и скорость движений. Массаж легкий конечностей для улучшения кровообращения в мышцах, для уменьшения отека, снижения спастичности. Физические методы, направленных на уменьшение болевого синдрома и отека, улучшение кровообращения в тканях (диадинамические токи; синусоидальные модулированные токи; электрофорез анальгина, новокаина, диметилсульфоксида, тримекаина, а также различных противоалгических смесей поперечно на пораженный сустав; УЗ или ультрафонофорез (трилон Б, тиодин, гидрокортизон с новокаином) на пораженный сустав; низкочастотная магнитотерапия).   Реабилитационные мероприятия, направленные на профилактику осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Дыхательные упражнения в остром периоде тяжелой ЧМТ должны начинаться как можно раньше при отсутствии противопоказаний, с первых суток после травмы (Найдина В.П., 1972). Целью дыхательных упражнений в остром периоде является предотвращение образования секрета, возможности инфекции и ухудшения дыхания и повышение насыщения кислородом мозга. Противопоказанием к проведению дыхательных упражнений являются:

• грубые сердечно-сосудистые расстройства;
• значительная неустойчивость артериального давления;
• выраженная сердечная недостаточность.  При угнетении сознания начинают применять пассивные дыхательные упражнения, выполняемые методистом и направленные на стимуляцию выдоха и вдоха. Вначале руки методиста пассивно следуют за дыхательными экскурсиями грудной клетки, подстраиваясь под ритм дыхания больного. Во время выдоха методист производит с минимальным усилием вибрирующее сдавление грудной клетки больного, увеличивая это усилие с каждым дальнейшим выдохом. При вдохе методист оказывает легкое сопротивление расширяющейся грудной клетке. Через каждые 2-3 дыхательных упражнения методист меняет место приложения рук (различные участки грудной клетки, область реберного угла, область живота). По мере восстановления сознания и активности больного переходят к пассивно-активным упражнениям, при которых в дополнении к описанным выше пассивным упражнениям, выполняемом только методистом, больной начинает активно ему помогать, форсируя выдох втягиванием мышц живота, а вдох – одновременным расширением грудной клетки и выпячиванием живота Затем переходят к активно-пассивным дыхательным упражнениям, направленным на преимущественную вентиляцию нижней доли правого и левого легкого, используя для этого специальную укладку больного  и локальное сопротивление движению ребер во время вдоха. По мере улучшения состояния больного начинают проводить дыхательные упражнения динамического характера с активным движением рук и корпуса. Для достижения более полноценной вентиляции легких дыхание производится ртом, без натуживания и длительной задержки дыхания на вдохе. Массаж используют методику общего массажа для нормализации дыхательной и сердечно-сосудистой функции.         Реабилитация в промежуточном и отдаленном периодах тяжелой ЧМТ. В промежуточном и отдаленном периодах ЧМТ могут формироваться различные её последствия, морфологической основой которых являются тканевые изменения в мозге (атрофия, рубцы, дефекты черепа, остит), ликворные нарушения (гидроцефалия, гигромы, кисты, пневмоцефалия), сосудистые нарушения (ишемия, аневризмы, хронические гематомы). К числу основных клинических последствий ЧМТ: относятся дефицитарные синдромы (параличи и парезы, экстрапирамидные и мозжечковые расстройства, нарушения функции черепных нервов); синдромы психических дисфункций (неврозоподобные синдромы – астенический, ипохондрический, депрессивный, неврастенический, психопатоподобный синдром); посттравматическая эпилепсия; вегетативная дисрегуляция (вегетососудистые,  вегетовисцеральные, обменно-эндокринные синдромы). Продолжительность реабилитационных мероприятий в промежуточном и отдаленном периодах тяжелых ЧМТ зависит от возраста больных, тяжести травмы, выраженности функциональных, двигательных, когнитивных нарушений и может продолжаться от 1 года до 2 лет В этом периоде, также как в остром периоде по-прежнему чрезвычайно актуальным является применение активных дыхательных упражнений, направленных на увеличение экскурсии легких, обучение больных откашливанию там, где это возможно (Ellis, 1990; Hough, 1991).   Программа медикаментозной терапии применяется с учетом ведущего клинического синдрома и направлена на:

• нормализацию мозгового и системного кровообращения (кавинтон, сермион, циннаризин);
• улучшение метаболизма ткани  мозга (ноотропил, церебролизин, актовегин),
• купирование ликвородинамических нарушений,
• предупреждение образования спаек оболочек головного мозга (биогенные стимуляторы — алоэ, фибс, стекловидное тело; лидаза);
• борьбу с иммунопатологическими процессами (иммунокорректоры),
• коррекцию психопатологических проявлений.   Программа коррекции постуральных нарушений. Поддержание постурального контроля одна из важнейших задач реабилитации больных с тяжелой ЧМТ Лечение положением. У многих больных с серьезной ЧМТ в положении лежа имеется асимметрия позы, характерная для децеребрации и эти больные не в состоянии лежать, плотно прижавших к постели. В результате этого у больных развиваются контрактуры суставов, пролежни и осложнения со стороны дыхания. Патологическая поза может быть скорректирована путем применения дополнительных поддерживающих устройств и предметов (подушек, Т-образного валика и распорок), которые обеспечивают стабилизацию сегментов тела. При сидении у больных с выраженными двигательными нарушениями после тяжелой ЧМТ могут наблюдаться три основные позы:

• Флексорная поза, выражающаяся в кифозе всех отделов позвоночника, резком сгибании головы в шейном отделе, сгибании рук во всех суставах;
• Дугообразная поза, при которой тело выгибается дугой назад от копчика с чрезмерным поясничным лордозом, при этом ноги имеют тенденцию к сгибанию и руки к разгибанию;

Активная лечебная гимнастика, направленная на улучшение постурального контроля.

Метод биоуправления по статокинезиграмме Данный метод позволяет обучать больного в ходе специальных компьютерных стабилографических игр (КСИ) произвольному перемещению центра давления (ЦД) с различной амплитудой, скоростью, степенью точности и направления движения без потери равновесия. Программа тренировки строится в зависимости от степени нарушения постурального контроля и общего состояния больного. Использование этого метода возможно только у больных без грубых зрительных и когнитивных нарушений.

 Программа коррекции двигательных нарушений.

 Лечебная гимнастика. Для больных с тяжелой ЧМТ характерна комбинация пирамидных, экстрапирамидных, стволо-мозжечковых и вестибулярных нарушений, проявляющихся в самых различных сочетаниях и формах взамодействия (Найдин В.П., 1972). В связи с этим при построении лечебно-гимнастических программ у этих больных используются приемы различных подходов кинезитерапии (

Нервно-мышечная электростимуляция.

Применяют электростимуляцию антагонистов спастических мышц СМТ. Один электрод (катод) размещают на двигательной точке мышцы, а другой (анод) – в области перехода мышцы в сухожилие.

Новые технологии.

В настоящее время также как и у больных, перенесших инсульт, для восстановления двигательных функций у больных с последствиями тяжелых ЧМТ широко применяются новые технологии, основанные на виртуальной реальности

 использование робототехнических устройств для обучения двигательным навыкам в паретичной руке (the MIT-Manus and Mirror-Image Motion Enabler Robot) и системы Lokomat для обучения ходьбе (Hesse S, et al., 2003).

Программа лечения спастичности, контрактур и гетеротопической оссификации.

ЧМТ часто ассоциируются с очень выраженной спастичностью, которая  обычно развивается после нескольких дней или в течение первых нескольких недель после травмы. Спастичность может быть определена как  увеличение сопротивления на пассивное растяжение мышцы, сочетающееся с повышением сухожильных рефлексов

 Спастичность, в свою очередь, способствует изменению вязко-эластических свойств самой мышцы, то есть приводит к развитию так называемой гипержесткости мягких тканей. Спастичность и гипержесткость часто усиливают выраженность двигательных нарушений, препятствует восстановлению двигательных навыков и имеют тенденцию к нарастанию в течение первых месяцев после травмы, часто приводя к развитию контрактур.

Для уменьшения спастичности и улучшения вязко-эластических свойств мышц применяют:

• лечение положением,
• специальные лечебно-гимнастические приемы на расслабление,
• избирательный и точечный массаж по тормозной методике,массаж,
• физиотерапию (магнитотерапия)
• термотерапию (парафино-, озокеритотерапия или криотерапия),
• гидротерапия (вихревые ванны),
• прием миорелаксантов,
• локальное введение в спазмированные мышцы ботулинового токсина типа А (особенно эффективен в улучшении положения головы, уменьшении спастичности в верхних и нижних конечностях на ранних стадиях восстановления после ЧМТ),
• интратекальное введение баклофена,
•  Блокада нерва с помощью инъекций спирта или фенола может быть полезной для снятия спастичности в отдаленном периоде, когда нет надежды на восстановление.  В промежуточном и отдаленном периодах тяжелой ЧМТ у больных часто наблюдаются разгибательные или флексорные контрактуры в конечностях. Для лечения контрактур применяют лечение положением, кинезитерапию, физиотерапию, гидрокинезитерапию, механотерапию. Лечение положением осуществляется с помощью ортезов и шин. При коррекции контрактур необходимо применение непрерывной силы, лежащей ниже «болевого порога раздражения», наращиваемой постепенно, «капельным» способом, и потому до известных пределов почти не ощутимой для больного. Увеличение силы растяжения достигается изменением углов между плечами ортезов или шин . Если таким способом устранить или уменьшить контрактуру не удается, то применяют лечение этапными гипсовыми повязками (Гайдар Б.В.с соавтр., 1997). Очень эффективно проведение таких упражнений в теплой воде, или после тепловых процедур (горячее укутывание, парафиновые или озокеритовые аппликации, грязелечение). Активные упражнения используются с целью укрепления растянутых мышц (антагонистов мышц, находящихся в сокращенном виде). Эффективным средством снижения спастичности является  лечение холодом (криотерапия), при которой спастичные мышцы предварительно согревают компрессами или ванночками с водой температурой 37-38°С в течение 5-10 мин. Затем к этим мышцам прикладывают пакет или грелку со льдом на 20-30-60 с.  Время воздействия холода постепенно увеличивают от 20 до 60 с. После снятия пакета или грелки конечность заворачивают в сухое полотенце и согревают в течение 60 с. Затем процедуру повторяют от 5 до 10 раз. Курс лечения состоит из 10-15 процедур. В случае неэффективности консервативной терапии контрактур применяют оперативное лечение, которое заключается в различных пластических операциях на мягких тканях и костях (разновидности кожной пластики, миотенолиз, тенотомия, капсулотомия, артролиз и др.) (Новиков Другим осложнением тяжелых ЧМТ является гетеротопическая оссификация (ГО), представляющее собой образование зрелой костной ткани в мягких тканях организма, чаще всего в области тканей крупных суставов (Garland DE et al., 1981). ГО наблюдается часто при травме головного мозга, сопровождающейся длительной комой. ГО не выявляются при рентгенологическом обследовании раньше, чем через месяц после травмы и может прогрессировать в течение года или более, прежде чем окончательно сформируется. Причина ГО остается неясной. Лечение ГО заключается в лечебной гимнастике, направленной на сохранение в суставах должного объема движений, препаратах этидроновой кислоты – отечественный препарат Ксидифон (первые 6-9 месяцев в дозе 20 мг/кг/день, следующие 3-6 месяцев в дозе 10  мг/кг/день). Для уменьшения болей и воспалительных реакций применяются нестероидные противоспалительные препараты (индометацин, найз и др.). Оперативное вмешательство выполняется не ранее чем через 2 года после травмы (Белова А.Н., 2000; Collin C, Daly G., 1998).

   Посттравматическое вегетативное состояние. Наконец, необходимо остановится на одном из неблагоприятных исходов тяжелой ЧМТ – посттравматическом вегетативном статусе (ВС), который определяется как состояние, наблюдающееся у больных с тяжелой ЧМТ после длительной комы и характеризующееся относительной стабилизацией вегетативных процессов при отсутствии признаков сознании Клинически ВС проявляется следующим образом:

• Больной лежит с открытыми глазами или открывает их на болевые раздражения.
• На внешние стимулы, особенно словесные обращения, он не реагирует.
• Глазные яблоки неподвижны или совершают плавающие движения.
• Нарушен цикл сна и бодрствования.
• Краткие периоды бодрствования сменяются более длительными периодами сна.
• Характерны декортикационная поза, примитивные двигательные феномены (оральный гиперкинез).

Источник: volynka.ru